Добавлено (17.08.2014, 02:13)
---------------------------------------------
В 1996 г. Аидинлик С. и др. (Германия) провели открытое многоцентровое исследование по применению КОК, содержащего 2 мг ЦА и 0,035 мг ЭЭ (ЦА/ЭЭ). В исследовании участвовала 1161 женщина, более половины участниц в возрасте 20–30 лет. Критерием включения служило наличие признаков ГА различной степени выраженности. Максимальная продолжительность наблюдения составляла 36 циклов. Подавляющее большинство пациенток отмечали четкое уменьшение акне при
терапии уже в течение первых 3–4 циклов. Незначительно выраженные акне полностью исчезли в течение 3 циклов у 162 женщин, тяжелые акне – у 21; явления слабо выраженной и резко выраженной себореи – у 211 и 23. Влияние ЦА/ЭЭ на проявления гирсутизма отмечалось несколько позже, чем на акне и себорею. Признаки гирсутизма исчезли на протяжении третьего цикла лечения только у 17 из 248 женщин с незначительным гирсутизмом на лице. Однако из 20 женщин с выраженным гирсутизмом на лице у 10 была достигнута полная ремиссия, а еще у 9 – улучшение к 24му циклу. Помимо антиандрогенного действия был подтвержден очень хороший контроль цикла, выявленный во всех предыдущих работах. Препарат оказывал регуляторный эффект на величину кровопотери при менструации и на продолжительность цикла у женщин с нерегулярными циклами в анамнезе. Массу тела измеряли через определенные периоды времени и сравнивали с исходной. Колебания массы тела до ±2 кг оценивались как физиологическая вариабельность. С учетом этого масса тела остава
лась стабильной при приеме ЦА/ЭЭ у 90,1% женщин после 3 циклов, у 86,6% – после 6, у 81,0% – после 12, у 76,2% – после 24 и у 81,8% – после 36 циклов. Данное исследование подтвердило ранее полученные результаты о том, что ЦА/ЭЭ обладает относительно быстрым терапевтическим эффектом. Причиной этого, вероятно, является умеренное угнетение эндогенной продукции 17эстрадиола в первые 3 мес приема препарата, что приводит к снижению уровня эстрогенов в плазме крови и, следовательно, к более быстрому ответу на терапию. 
    При динамическом наблюдении более чем за 200 больными с угревой болезнью (При
лепская В.Н., Назарова Н.М., 1996) авторы обнаружили, что к 3му циклу лечения ЦА/ЭЭ явления акне уменьшались или исчезали у каждой второй пациентки, к 6му цик
лу – у 70%, через 12 мес терапии – у 82%. Замедление роста волос отмечено у 57% женщин через 12 мес от начала терапии (как правило, при легких степенях гирсутизма эффект ЦА/ЭЭ проявлялся уже через 3 мес). ЦА/ЭЭ может вызывать ряд нежелательных эффектов, но большинством больных препарат переносится хорошо даже при применении в течение многих месяцев. Наиболее частыми нежелательными эффектами были межменструальные кровянистые выделения (возникли у 10% женщин), диспепсические расстройства и очень редко – отеки. 
    После прекращения лечения ЦА/ЭЭ возможно возобновление симптомов ГА. Рецидив акне отмечен у 4% пациенток в первый цикл отмены и у 30% – спустя 3 мес. Через 6 мес после отмены ЦА/ЭЭ эндокринные параметры возвращаются к исходным, вновь
появляются акне и гирсутизм, но морфология яичников при этом не ухудшается.
    В конце 1990х годов был синтезирован гестагенный препарат дроспиренон, являющийся производным спиронолактона. КОК, содержащий 2 мг дроспиренона и 0,03 мг ЭЭ (Д/ЭЭ), позволил достичь контрацептивного и противоугревого эффекта, при этом избежав развития характерных для препаратов на основе спиронолактона нежелательных эффектов. Противоугревая активность Д/ЭЭ обусловлена его прямым (блокада рецепторов к андрогенам) и непрямым (антигонадотропная активность, стимуляция ЭЭ и дроспиреноном синтеза ПССГ печенью, отсутствие вытеснения тестостерона из связи с ПССГ, так как дроспиренон переносится кровью в
связанном виде с альбуминами) антиандрогенным действием. Очень важно свойство
Д/ЭЭ блокировать рецепторы к альдостерону и подавлять ренинангиотензинальдостероновую систему (РААС) – особенно у женщин, отмечающих обострение акне во второй половине цикла (за счет перифолликулярного отека) и увеличение массы тела за счет задержки жидкости.
    Особенности нового КОК (Д/ЭЭ) обусловлены свойствами его гестагенного компонента – дроспиренона, обладающего подобно натуральному прогестерону гестагенным, антиминералокортикоидным и антиандрогенным эффектами. Дроспиренон по способности связываться с рецепторами к различным гормонам очень напоминает прогестерон, но при этом обладает менее выраженной антиандрогенной активностью (при отсутствии глюкокортикоидной активности).

Добавлено (17.08.2014, 02:14)
---------------------------------------------
В рандомизированном двойном слепом исследовании с участием 82 женщин с клиническими (акне легкой и средней степени тяжести) и лабораторными признаками ГА изучалась сравнительная эффективность Д/ЭЭ и ЦА/ЭЭ. У пациенток, леченных Д/ЭЭ, концентрация общего тестостерона в крови снизилась на 28%, а у женщин, принимавших ЦА/ЭЭ – на 15%; оба препарата снизили уровень андростендиона на 25%. В обеих группах отмечено достоверное снижение числа невоспалительных кожных элементов, уменьшение выработки кожного сала и роста волос на лице после 9 мес лечения. Субъективная переносимость препаратов была хорошей.
    С.А. Монахов и др. (2005), сравнивая антиандрогенные эффекты ЦА/ЭЭ и Д/ЭЭ, при
шли к следующим выводам. Пациенткам с тяжелой степенью акне показана терапия
КОК с ЦА, а женщинам, отмечающим обострение акне во вторую фазу менструального
цикла – с дроспиреноном; видимого улучшения состояния кожи (регресс акне на 50
следует ожидать через 3–4 мес лечения. При хорошей переносимости курс лечения дол
жен составлять минимум 6 мес, а в отдельных случаях – 9 мес и более для профилактики рецидивов. Терапия данными КОК не вызывает дисплазии эпителия влагалищной части шейки матки.
    Результаты исследования, проведенного М.В. Пономаревой (2005), также свидетельствуют о положительном влиянии Д/ЭЭ на андрогензависимые дермопатии: из 35 женщин, участвовавших в исследовании, 12 (34,2 страдали акне, у 5 (14,2 отмечен гипертрихоз I–II степени. К окончанию срока лечения (3 мес) на улучшение состояния кожи и волос указали 10 пациенток (28,5, на уменьшение роста волос на лице – 2 (5,7.
    В литературе имеются сообщения о целесообразности назначения того или иного
препарата в зависимости от степени тяжести акне. Как показано в многочисленных исследованиях, КОК наиболее эффективны при легких и среднетяжелых формах акне. Комбинация ЦА/ЭЭ особенно эффективна в лечении тяжелых акне, так как ЦА оказывает прямое периферическое антиандрогенное действие, блокируя рецепторы к андрогенам. Д/ЭЭ обеспечивает эффективное лечение легкой и среднетяжелое форм акне. Пациент кам с надпочечниковой ГА, страдающим тяжелыми акне, показаны малые дозы глюкокортикостероидов в сочетании с КОК.
    Двойные слепые рандомизированные исследования, сравнивавшие Д/ЭЭ с другими
КОК, показали, что, помимо надежного контрацептивного и антиандрогенного эффектов, Д/ЭЭ способствует снижению массы тела в среднем на 1–2 кг за 6 мес лечения. В группах, получавших другие КОК, отмечалось некоторое увеличение массы тела. В трех крупных исследованиях продолжительностью 26 циклов проведено наблюдение за динамикой массы тела пациенток. У большинства женщин масса тела оставалась неизменной (±2 кг) или несколько уменьшалась. Прием Д/ЭЭ сопровождался достоверно большим снижением массы тела или меньшим ее увеличением после 13 и 26 циклов.

Добавлено (17.08.2014, 02:15)
---------------------------------------------
По данным И.В. Кузнецовой и Н.М. Побединского (2004) диуретическое действие
Д/ЭЭ приводит к незначительной потеремассы тела (1–2 кг) за 6 циклов приема у 66%
женщин. М.В. Пономарева (2005) не отметила увеличения массы тела ни у одной из пациенток, в течение 3 мес принимавших Д/ЭЭ, а у 17% масса тела уменьшилась на 2–4 кг. Другими авторами на фоне приема Д/ЭЭ в течение 6 мес отмечена прибавка массы тела на 2,1–2,5 кг у 8% пациенток, а снижение более чем на 2 кг – у 21%. КОК (в том числе и микродозированные), содержащие другие прогестагены, в лучшем случае не вызывают увеличения массы тела, но не способны привести к ее снижению.
    Благоприятным дополнительным действием Д/ЭЭ оказалось влияние на артериальное давление (АД). Артериальная гипертензия, иногда возникающая на фоне приема КОК, представляет реальную угрозу для здоровья и считается одним из показаний к отмене гормональной контрацепции. Механизмы, приводящие к повышению АД, обусловлены активацией РААС и являются эстрогензависимыми. Эстрадиол и его синтетические аналоги усиливают минералокортикоидную активность коры надпочечников и одновременно увеличивают синтез ангиотензиногена. С другой стороны, антиминералокортикоидный эффект эндогенного прогестерона компенсирует натрийсберегающее действие альдостерона и стабилизирует состояние РААС. Благодаря аналогичному воздействию дроспиренона на фоне приема Д/ЭЭ не наблюдается повышения АД. Это отличает Д/ЭЭ от других КОК, на фоне которых у здоровых женщин отмечается хотя и незначительное, не выходящее за пределы нормы, но достоверное повышение АД.
    Показанием к применению Д/ЭЭ служат и проявления предменструального синдрома
(ПМС). ПМС связан с задержкой натрия и воды в организме, что обусловлено активацией РААС эстрадиолом, прогестероном и ЭЭ, входящим в состав КОК. Ряд авторов отмечает выраженное благоприятное действие Д/ЭЭ на проявления ПМС (нагрубание молочных желез, отеки, психоэмоциональные нарушения) у 66–85% женщин, что намного превышает эффективность других КОК. Через 6 циклов приема препарата чувство нагрубания молочных желез значительно уменьшается или исчезает у 73,4% женщин, отеки – у 52,8%.
Результаты клинического исследования Д/ЭЭ у 322 женщин показали, что прием
препарата уменьшил по сравнению с исходным уровнем выраженность симптомов, связанных с задержкой воды, и негативных эмоций – как у женщин, впервые принимавших Д/ЭЭ, так и у сменивших ранее применявшийся КОК на Д/ЭЭ.

Добавлено (17.08.2014, 02:15)
---------------------------------------------
Роль Д/ЭЭ в лечении ПМС изучали также в рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании у 82 женщин. В течение двух менструальных циклов перед рандомизацией и на протяжении трех последовательных циклов приема препаратов пациентки ежедневно отмечали в дневниках симптомы, включенные в шкалу СОРЕ (Саlendar Of Premenstrual Experiences). Улучшение симптомов было отмечено в обеих группах, но в группе Д/ЭЭ улучшение по всем пунктам шкалы СОРЕ было существеннее. Статистически достоверные различия в пользу Д/ЭЭ обнаружены по пунктам “непреодолимый постоянный аппетит” и “угревая сыпь”. Несколько неожиданным и пока необъясненным остается достоверное улучшение психоэмоционального состояния. Вероятно, дроспиренон способен взаимодействовать с рецепторами метаболитов прогестерона, снижение уровня которых создает в
центральной нервной системе характерный предменструальный “срыв”. Антиандроген
ная активность дроспиренона также вносит свой вклад в уменьшение аффективной
симптоматики, поскольку с повышенным в лютеиновой фазе уровнем андрогенов связы
вают такие проявления ПМС, как агрессивность и раздражительность. Особенности
взаимодействия дроспиренона с нейромедиаторами головного мозга еще предстоит изучить, но, каково бы ни было происхождение данного эффекта, Д/ЭЭ следует признать единственным КОК, способным улучшать настроение при ПМС. Показательным является тот факт, что достоверное облегчение симптоматики ПМС наблюдается как у женщин, впервые начавших использовать КОК, так и у пациенток, ранее принимавших другие КОК.
    Положительные свойства Д/ЭЭ обеспечивают высокий уровень психологического и
физического комфорта во время использования препарата. В результате терапии индекс хорошего самочувствия по психологическим шкалам возрастает существенно и достоверно. Оценивая свое самочувствие после 6 мес приема Д/ЭЭ, 85% опрошенных женщин заявляют об улучшении или значительном улучшении качества жизни.
Частота нежелательных эффектов (тошнота, рвота, нарушения менструального цикла)
при применении Д/ЭЭ не выше, чем при использовании других КОК. Межменструаль
ные кровянистые выделения встречались с частотой 28,9% в первом цикле приема, уже во втором цикле частота их снизилась до 13,2%, а в 4–6м циклах незначительные выделения отметили только 7,9% женщин. По данным различных клинических исследований мажущие кровянистые выделения (реже – кровотечения) возникали во время 1го цикла у 25–56% пациенток, принимавших Д/ЭЭ. Частота их снижалась во 2м цикле до 9–18%, к 13му циклу – до 5–8%, а во время 26го цикла составила 6%.
    Таким образом, наличие у женщин относительной или абсолютной гиперандрогении
может служить показанием для назначения КОК с антиандрогенной активностью. Применение КОК, содержащих ципротерона ацетат или дроспиренон, способствует уменьшению гирсутизма, себореи и угревой сыпи, улучшению состояния кожи, что особенно важно для женщин, нуждающихся в контрацепции с лечебным эффектом. Применение Д/ЭЭ продемонстрировало очень хороший контроль менструального цикла, низкую частоту нежелательных эффектов, благоприятное влияние на симптомы ПМС, а также отсутствие негативного влияния на массу тела и АД. Все это благоприятно отражается на самочувствии и значительно повышает качество жизни.